Bacteriële endocarditis (ontsteking van de binnenbekleding van het hart)

U leest deze folder omdat u van de cardioloog te horen heeft gekregen dat u endocarditis heeft of dat er bij u een vermoeden bestaat op de aanwezigheid van deze ziekte. Dit boekje geeft u informatie over wat endocarditis is. Er wordt beschreven wat de mogelijke oorzaken kunnen zijn van endocarditis en wanneer u tot de risicogroep behoort. Daarnaast wordt uitgelegd hoe u endocarditis kunt herkennen (de symptomen) en hoe de diagnose wordt gesteld (onderzoeken). Ten slotte wordt beschreven welke behandeling er plaatsvindt, hoe endocarditis voorkomen kan worden en welke complicaties er kunnen optreden. Mocht u tijdens het lezen van dit boekje vragen krijgen dan kunt u deze opschrijven op de laatste bladzijde, waar speciaal ruimte is voor opmerkingen en vragen.

Hoe is het hart opgebouwd?

Het hart is de pomp van uw lichaam en pompt bloed uw lichaam rond. Uw hart bestaat uit twee helften: een linkerharthelft en een rechterharthelft. Iedere harthelft is te verdelen in twee holtes: een boezem (atrium) en een hartkamer (ventrikel). Deze trekken om de beurt samen en pompen zo het bloed het lichaam rond. Eerst trekken de boezems samen, waardoor het bloed in de kamers komt. Vervolgens trekken de kamers samen en stuwen het bloed zo het lichaam en de longen in. De boezems en de kamers worden van elkaar gescheiden door vliezige hartkleppen. Deze hartkleppen voorkomen dat uw bloed weer terugstroomt tegen de juiste richting in. De binnenbekleding van uw hart, wordt het endocard genoemd. Dit is de laag die direct in contact staat met uw bloed dat door de boezems en kamers stroomt. Het endocard bekleedt ook uw hartkleppen en de binnenwand van uw bloedvaten. Het endocard ligt tegen het myocard aan, dit is het spierweefsel van uw hart. Op de afbeelding hieronder wordt het hart schematisch weergegeven.

Afbeelding 1: De bouw van het hart

Wat is endocarditis?

Bij endocarditis is de binnenbekleding van het hart, het endocard, ontstoken. De ontsteking wordt veroorzaakt door bacteriën die de bloedbaan binnengekomen zijn vanuit een andere plek in het lichaam. Deze bacteriën gaan aan de binnenbekleding van de hartkleppen vastzitten en veroorzaken daar een ontsteking. Bij mensen die een aangeboren of later verkregen hartklepafwijking hebben, of die een hartklepoperatie hebben gehad, is er een hoger risico op het krijgen van een endocarditis. Dit komt doordat de bloedstroom dan turbulenter is, waardoor het bloed de binnenbekleding opschuurt en er beschadiging op treedt. Op de beschadigde plek kunnen bacteriën zich makkelijk gaan nestelen. Er ontstaan vegetaties op de hartkleppen, meestal op de kleppen van de linkerharthelft. Deze vegetaties bestaan uit groepjes bacteriën, bloedplaatjes, eiwitten en witte bloedcellen. Op de afbeelding wordt dit schematisch weergeven.

Afbeelding 2: Vegetaties op de hartkleppen

Risicofactoren voor het krijgen van endocarditis?

Zoals eerder beschreven hebben de volgende mensen een groter risico op het krijgen van endocarditis:

• Mensen met een aangeboren of later verkregen hartklepafwijking

• Mensen met een kunstklep (bioprothese of mechanische klepprothese)

• Mensen met een andere hartklepoperatie

Dit komt omdat afwijkende of beschadigde hartkleppen vatbaarder zijn voor infectie dan normale kleppen. Het kan zijn dat u niet tot deze risicogroep behoort en toch endocarditis heeft. Er bestaan bacteriën die zo agressief zijn dat ze ook gezonde hartkleppen kunnen infecteren.

Kinderen en jongeren met een aangeboren hartafwijking hebben een verhoogd risico op het krijgen van endocarditis, vooral als ze een afwijking hebben waarbij bloed van de ene kant van het hart naar de andere kant van het hart kan lekken. Bij oudere mensen ontstaan er kalkafzettingen in sommige kleppen. Dit kan een risicofactor vormen. Bij mensen die drugs via de aders gebruiken bestaat ook een verhoogd risico omdat zij via vervuilde naalden, spuiten of drugs de bacteriën recht in hun bloed kunnen spuiten. Daarnaast is een verminderde afweer ook een risicofactor voor het oplopen van een endocarditis. U kunt een verminderde afweer hebben door transplantatie, diabetes, alcohol, drugs of ouderdom. Als u eerder endocarditis gehad heeft, behoort u ook tot de risicogroep.

Wat is de oorzaak van endocarditis?

Als u een verhoogd risico heeft, kunt u door verschillende oorzaken endocarditis oplopen. Bij endocarditis zijn er bacteriën de bloedbaan binnengekomen. Dit kan op verschillende manieren gebeuren:

• Verwonding van de huid

• Verwonding van het mondslijmvlies of het tandvlees (soms gewoon door tandenpoetsen)

• Bij openhartchirurgie

Bij gezonde mensen kan het niet veel kwaad als kleine groepen bacteriën in de bloedbaan terechtkomen. Deze bacteriën worden dan door de witte bloedcellen opgeruimd. Bij mensen met beschadigde hartkleppen, kunnen bacteriën zich op de beschadiging gaan hechten en verspreiden ze zich zo over de binnenbekleding van de hartkleppen. Bij bloedvergiftiging kan endocarditis ook ontstaan bij mensen met gezonde hartkleppen, omdat er hierbij heel veel bacteriën in de bloedbaan zitten.

Symptomen bij endocarditis?

U kunt verschillende klachten hebben bij endocarditis. Hier zullen de belangrijkste besproken worden. De symptomen worden beschreven voor twee vormen van endocarditis: acute en subacute endocarditis. Acute endocarditis ontstaat plotseling en kan binnen een paar dagen levensbedreigend worden. Een subacute endocarditis ontstaat geleidelijk over een periode van weken of maanden.

Acute endocarditis

De klachten die bij acute endocarditis voorkomen, kunt u vergelijken met de verschijnselen die optreden bij een acute koortsende ziekte. U kunt last hebben van hoge koorts, een versnelde hartslag, van vermoeidheid, bloedarmoede, koude rillingen, van transpireren, kortademigheid en een algemeen ziek gevoel. Door de vegetaties (bacteriegroei) op de hartkleppen, wordt de klep aangetast en sluit hij niet goed meer, waardoor de klep gaat lekken en er bloed terug stroomt. Dit heeft hartfalen tot gevolg. Dit kunt u merken aan toenemende kortademigheid, vocht vasthouden en hierdoor toename in gewicht. Soms komen er ook kleine onderhuidse bloedinkjes voor.

Subacute endocarditis

De symptomen van subacute endocarditis treden veel geleidelijker op. Hierdoor duurt het vaak langer voordat deze vorm van endocarditis bij u vastgesteld wordt. De klachten bij een subacute endocarditis zijn: lichte temperatuursverhoging, moeheid, verminderde eetlust, bloedarmoede, gewichtsverlies, hoofdpijn en spierpijn. Andere symptomen die bij endocarditis voorkomen zijn: koude rillingen, gewrichtspijn, een bleke huidskleur, pijnlijke knobbeltjes onder de huid, verwardheid. Daarnaast kunnen er kleine rode vlekjes op de huid of in het wit van de ogen aanwezig zijn of rode strepen onder de vingernagels. Dit komt door hele kleine afsluitingen van bloedvaatjes door bloedstolseltjes (embolieën) die van de kleppen zijn losgeraakt. Grotere embolieën kunnen maagpijn, bloed in de urine, pijn of gevoelloosheid in de arm of been of in het ergste geval een hartinfarct of CVA veroorzaken. De milt kan opgezet zijn.

Welke onderzoeken kunt u verwachten?

Het is voor een arts vaak heel lastig om de diagnose endocarditis vast te stellen, omdat de symptomen veel lijken op de symptomen van andere acute ziektes. Daarom wordt endocarditis in veel gevallen pas vastgesteld als er al complicaties opgetreden zijn.

Klachten

Als u de klachten heeft die bij endocarditis horen, bijvoorbeeld lang aanhoudende hoge koorts, koude rillingen, vermoeidheid, bloedarmoede, last van transpireren en een algemeen ziek gevoel vermoed de arts al een endocarditis. Dit vermoeden wordt groter als u al bekend was met een hartziekte, een hartklepaandoening, eerdere endocarditis of drugsgebruik via een spuit in de bloedvaten. Als u onlangs ook nog een chirurgische, tandheelkundige of andere medische ingreep hebt ondergaan wordt het vermoeden op endocarditis zeer sterk.

Onderzoeken

De arts doet lichamelijk onderzoek en kan daarbij soms het geruis van een lekkende hartklep horen met de stethoscoop. Toen de arts endocarditis bij u vermoedde, werd u waarschijnlijk verteld dat u meteen in het ziekenhuis werd opgenomen. Er zijn nog een aantal onderzoeken die de arts kunnen helpen om de diagnose endocarditis te bevestigen.

Echocardiografie

Met behulp van een echocardiogram kunnen de vegetaties op een hartklep zichtbaar gemaakt worden. Daarnaast kan de arts zien of uw hartklep nog goed functioneert. Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen, kiest de arts er vaak voor om nog een echocardiografie via de slokdarm te doen. Dit wordt een transoesofageale echocardiografie (TEE) genoemd. Over dit onderzoek is een informatiefolder beschikbaar, die u van de verpleegkundige ontvangt voor het onderzoek.

Ecg

Er kan ook een ecg gemaakt worden, dit is een filmpje van de elektrische activiteit van uw hart, die via huidelektrodes wordt opgenomen. De arts kan hierop eventuele ritme- of geleidingsstoornissen zien. Deze worden in zeldzame gevallen veroorzaakt door abcesjes rondom de kleppen.

Bloedonderzoek

Er wordt bloed afgenomen om de aanwezigheid van bacteriën aan te kunnen tonen. Waarschijnlijk is dit bij opname ook al bij u gedaan. Omdat er te weinig bacteriën in het bloed aanwezig zijn om ze zichtbaar te maken onder de microscoop wordt het bloed ‘op kweek gezet’, zodat eventuele bacteriën snel groeien, waardoor ze als kolonies zichtbaar worden. In het algemeen duurt dit een à twee dagen.
Er wordt ook getest voor welk antibioticum de bacteriën gevoelig zijn, zodat er gericht behandeld kan worden.
Ook kan de arts in het bloed zien of de ontsteking afneemt, als u al met antibiotica behandeld wordt.

Focusonderzoek

Er wordt in het algemeen ook focusonderzoek gedaan. Een focus is een infectie waar een gezond mens weinig van merkt, maar waaruit toch bacterieën in de bloedbaan terecht kunnen komen. Dit kan bijvoorbeeld een kies zijn die ontstoken is. Bij mensen die tot de risicogroep voor endocarditis behoren kan dit makkelijker tot endocarditis leiden dan bij anderen.

Hoe wordt endocarditis behandeld?

Bij opname is u waarschijnlijk al verteld dat u lang in het ziekenhuis wordt opgenomen, dit komt met name door de noodzaak langdurig (ca. zes weken) antibiotica via een infuus toe te dienen. De behandeling die hieronder beschreven staat is de standaardbehandeling, maar het is vaak nodig de therapie aan te passen op grond van individuele factoren.

Antibiotica

In de eerste plaats richt de behandeling zich op de bacterie die de endocarditis veroorzaakt heeft. Hiervoor krijgt u ongeveer zes weken lang antibiotica toegediend. Dit zal gebeuren via een infuus, eerst in de arm en later meestal via een infuus dat in een grotere ader onder het sleutelbeen wordt ingebracht. Een infuus in de arm geeft sneller problemen door de hoge dosis antibiotica die worden gebruikt. De ader kan dan gaan irriteren en ontsteken (flebitis).

De antibioticasoort die u krijgt wordt bepaald aan de hand van de bloedkweken die er gedaan zijn. De arts zal tijdens opname het effect van de behandeling regelmatig controleren via bloedafnames. Als de ontstekingsverschijnselen niet in ernst afnemen zult u misschien andere antibiotica krijgen, een hogere dosering of u zult de antibiotica langer moeten gebruiken. Als de situatie stabiel is, kan de behandeling in sommige gevallen thuis verder plaatsvinden met behulp van specialistische thuiszorg, die de zorg levert voor het infuus en de controles uitvoert. Omdat er kans is op ernstige complicaties vindt de behandeling over het algemeen toch helemaal in het ziekenhuis plaats zodat er, indien nodig, op tijd ingegrepen kan worden. Vaak neemt de koorts binnen een paar dagen al af door de behandeling met antibiotica. De verpleegkundige zal u dagelijks wegen. Om op tijd te kunnen zien of u vocht vasthoudt, doordat er een hartklep lekt. Daarnaast wordt uw bloeddruk, pols en temperatuur gemeten.

Operatie

Als de antibioticakuur te weinig effect heeft of bij ernstig lekkende hartkleppen, moet de klep door een prothese worden vervangen. Dit gebeurd via een operatie, meestal in de Isala Klinieken te Zwolle. In de meeste gevallen zal dit pas na ongeveer vier weken gebeuren, als de ontsteking door de antibiotica al tot rust is gekomen. Het inhechten van een nieuwe klep is namelijk erg lastig als de infectie nog zeer actief is, omdat de omgevende weefsels dan nog kwetsbaar zijn. Bovendien is de kans op infectie van de klepprothese in een vroeg stadium van opereren veel groter. Als de oorspronkelijk geïnfecteerde klep ernstig lekt, moet er toch onmiddellijk operatief worden ingegrepen, om hartfalen te voorkomen of te behandelen. Als endocarditis niet behandeld wordt, heeft het bijna altijd, binnen enkele dagen tot weken, de dood tot gevolg. Dit is komt door ernstig lekkende kleppen en door de zich door het lichaam verspreidende infectie. Als er wel op de bovenbeschreven agressieve manier behandeld wordt, dan overleven veruit de meeste mensen zonder veel restverschijnselen.

Welke complicaties kunnen optreden?

Als endocarditis niet snel en goed behandeld wordt kunnen er soms ernstige complicaties optreden: de vegetaties die op de kleppen zitten zijn meestal los van structuur. Hierdoor is er een kleine kans dat er een stukje van een vegetatie losschiet en in een bloedvat elders in het lichaam belandt. Hierdoor kan zo’n bloedvat worden afgesloten, met schade aan het desbetreffende orgaan als mogelijk gevolg. Soms belanden zulke ‘micro-embolietjes’ in de huid, dus wanneer u bijvoorbeeld tijdens het wassen kleine blauwe plekjes tegenkomt is het belangrijk om dit door te geven aan de verpleegkundige en/of de arts, zodat eventuele complicaties op tijd bestreden kunnen worden. Als een slagadertakje in het hart of in de hersenen door een losgeraakt stukje van een vegetatie wordt afgesloten kan dit een hartinfarct of een herseninfarct tot gevolg hebben. Als endocarditis niet snel behandeld wordt kan de desbetreffende klep gaan lekken, soms zelfs zo ernstig dat het hartfalen tot gevolg heeft. Te late behandeling kan er ook toe leiden dat de bacteriën zich via de bloedstroom verplaatsen en elders in het lichaam nieuwe infecties veroorzaken. Vroegtijdige behandeling met een hoge dosis antibiotica, die minstens zes weken worden toegediend, is dus essentieel. De overlijdenskans is bij deze ziekte afhankelijk van de betrokken bacterie en van allerlei andere factoren, zoals de klep die aangedaan is, de leeftijd, de duur tot aan het starten van de behandeling en van eventuele bijkomende ziektes. Hierover kunnen dus moeilijk algemene uitspraken worden gedaan.

Hoe kan endocarditis voorkomen worden?

Als u tot de risicogroep behoort (hoofdstuk 3), kan endocarditis in sommige gevallen bij u voorkomen worden. Dit gebeurt door antibiotica toe te dienen voorafgaand aan verschillende ingrepen, waarbij bacteriën in uw bloedbaan kunnen komen. Het toedienen van een antibioticum voorafgaande aan een ingreep wordt antibioticaprofylaxe genoemd.

U komt hiervoor in aanmerking als u:

• Eerder endocarditis heeft gehad.

• Een mechanische kunstklep of een bioprothese heeft.

• Als u een bepaalde aangeboren hartafwijking heeft.

Ingrepen die hieronder vallen zijn:

• Ingrepen in de mondholte, bijvoorbeeld ingrepen waarbij het tandvlees wordt behandeld of operaties waarbij wortelresten verwijderd worden.

• Ingrepen in de bovenste luchtwegen, als keelamandelen verwijderen.

• Ingrepen in ontstoken weefsel, als bijvoorbeeld het ontlasten van een steenpuist.

• Sommige ingrepen in de darmen.

• Sommige ingrepen van de urinewegen

De Nederlandse hartstichting heeft hiervoor een richtlijn opgezet: ‘Richtlijn Endocarditisprofylaxe’. Op de website van de Nederlandse Hartstichting is hierover meer informatie te vinden. De Nederlandse hartstichting heeft een kaartje gemaakt voor mensen met een verhoogd risico op het krijgen van endocarditis (afbeelding 3). Dit kaartje dient u mee te nemen bij dokters- of tandartsbezoek.

Afbeelding 3: Risicokaartje endocarditis (Nederlandse Hartstichting).

Voor meer informatie over endocarditis kunt u kijken op de website van de Nederlandse Hartstichting: www.hartstichting.nl
Als U nog vragen heeft na het lezen van deze informatiefolder kunt u deze vragen stellen aan uw verpleegkundige of aan de dienstdoende cardioloog van de afdeling cardiologie. Om de vragen niet te vergeten is het raadzaam om ze hieronder op te schrijven.