Invuldatum:
Naam:
Geboortedatum:
Omcirkel op de thermometer hieronder het cijfer dat het beste aangeeft hoeveel last u de afgelopen week hebt gehad. Dit geldt voor lichamelijk, emotioneel, sociaal en praktisch gebied.
Geef voor de volgende gebieden aan of u hier de afgelopen week moeite of problemen mee heeft gehad. Dit geldt ook voor vandaag.
Praktische problemen | Ja | Nee |
| Ja | Nee |
Zorg voor kinderen |
|
| Werk / school / studie |
|
|
Wonen / huisvesting |
|
| Financiën |
|
|
Huishouden |
|
| Verzekering |
|
|
Vervoer |
|
|
|
|
|
Gezins- / sociale problemen | Ja | Nee |
| Ja | Nee |
Omgang met partner |
|
| Omgang met familie / vrienden |
|
|
Omgang met kinderen |
|
|
|
|
|
Emotionele problemen | Ja | Nee |
| Ja | Nee |
Greep hebben op emoties |
|
| Spanning |
|
|
Herinneren van dingen |
|
| Eenzaamheid |
|
|
Zelfvertrouwen |
|
| Concentratie |
|
|
Angsten |
|
| Schuldgevoel |
|
|
Neerslachtigheid / somberheid |
|
| Controleverlies |
|
|
Religieuze / spirituele problemen | Ja | Nee |
| Ja | Nee |
Zin van het leven / levens- beschouwing |
|
| Vertrouwen in God / geloof |
|
|
Lichamelijke problemen | Ja | Nee |
| Ja | Nee |
Uiterlijk |
|
| Slaap |
|
|
Veranderde urine - uitscheiding |
|
| Benauwdheid |
|
|
Verstopping / obstipatie |
|
| Duizeligheid |
|
|
Diarree |
|
| Praten |
|
|
Eten |
|
| Smaakvermogen |
|
|
Opgezwollen gevoel |
|
| Veranderingen in gewicht |
|
|
Koorts |
|
| Tintelingen in handen / voeten |
|
|
Mondslijmvlies |
|
| Wassen / aankleden |
|
|
Misselijkheid |
|
| Dagelijkse bezigheden |
|
|
Droge, verstopte neus |
|
| Moeheid |
|
|
Pijn |
|
| Conditie |
|
|
Seksualiteit |
|
| Spierkracht |
|
|
Droge, jeukerige huid |
|
|
|
|
|
Heeft u problemen die niet in de bovenstaande lijst staan? Noteer deze dan hieronder:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wilt u met een deskundige praten?
O Ja
O Nee
O Misschien
Zo ja, met wie?
O Diëtist
O Fysiotherapeut
O Iemand anders,namelijk:
O Lotgenoten
O Oncologie verpleegkundige
O Psycholoog
O Screeningsconsulent